O novo modelo de Atenção Básica do Bolsonaro dá um cavalo de pau no SUS

Por Sylvio Costa Jr.

A Saúde Pública no Brasil conta com milhões de trabalhadores e trabalhadoras que vão desde profissionais de nível superior com Pós-Doutorado até agentes de saúde, muitas vezes com pouca formação curricular, no entanto com o saber que os bancos escolares não ensinam. Nesse sentido, gostaria nesse texto de dialogar com essa massa de trabalhadores e trabalhadoras.

Após o golpe jurídico-midiático-parlamentar que destituiu a ex-presidenta Dilma Rousseff em 2016, houve uma clara inflexão na diretriz ideológica e na condução das políticas sociais dos governos Temer e Bolsonaro, tendo como maior símbolo e instrumento a Emenda Constitucional nº 95 (EC95), chamada de Lei do Teto de Gastos, que congela gastos em Saúde por 20 anos, à revelia do crescimento populacional e das mais variadas demandas de Saúde. A justificativa para implantação da EC95 é a redução do déficit primário do governo, com isso os gastos em Saúde teriam um teto, um limite, em virtude da necessidade dos governos Temer e Bolsonaro de transferir recursos públicos aos bancos, alusivo a uma dívida pública nunca auditada. Resumindo: para pagar bancos privados tiram dinheiro do SUS (Sistema Único de Saúde) e a nova ferramenta para isso é a EC95. 

O SUS, que nunca teve financiamento adequado e sempre foi subfinanciado, agora enfrenta um quadro ainda pior, de “desfinanciamento”.

Como diria Conselheiro Acácio, personagem de Primo Basílio (Eça de Queiroz) “as consequências vêm sempre depois”, pois a EC95 traz consigo efeitos naturais de um contingenciamento financeiro, tais como: ou bem aumento da pressão pela alocação adicional de recursos estaduais e municipais para o financiamento do SUS ou bem diminuição da oferta de serviços. 

Nesse sentido foi sendo criado um arcabouço jurídico para alterar profundamente a organização e o funcionamento do Sistema de Saúde brasileiro. O SUS possui uma robusta rede de serviços, assistência em Atenção Básica com mais de 40 mil equipes de Saúde espalhadas em todo território nacional e financiadas por um modelo de indução, onde o Ministério da Saúde paga pela implantação e pelo custeio das equipes através de repasses fundo a fundo. Assim, o financiamento desse modelo se organizou em seis antigos blocos. Toda expansão de nossa rede de atenção à Saúde se deu nesse modelo e foi também nesse modelo que o país conseguiu diminuir a mortalidade infantil, obteve sucesso em Programas de Imunização, oferta de serviços dos mais variados e melhora de diversos indicadores de Saúde, em um trabalho cotidiano e de formiguinha, mas com claro resultado na melhoria da vida da população. 

A despeito disso, no inicio de 2018, o Ministério da Saúde acaba com os blocos de financiamento da Atenção Básica e condensa todos esses blocos em apenas dois: Custeio e Investimento, dando ao gestor local total liberdade de gastos, desconsiderando o forte componente político-eleitoral na organização dos serviços. Em outras palavras, o Brasil é o único país do mundo com sistema universal, como o SUS, que se organiza em base municipal. Em países como Canadá, Inglaterra, Espanha e Portugal há a figura da autoridade sanitária, que responde por uma região de saúde de base estadual ou provincial, com orçamento, política de provimento e etc. Na medida em que colocamos a base do nosso Sistema de Saúde na mesma base em que se organiza o calendário eleitoral, que é o município, a cidade, as programações de Saúde passam a obedecer a uma lógica eleitoral. Ou seja, em tese, se em um município X a melhor ação em Saúde pode ser aumentar a rede de Atenção Básica, mas o calendário e as pressões eleitorais criam vasos comunicantes com a Saúde, pode ser que a inauguração de uma UPA seja escolhida porque possa dar mais votos. Nesse sentido, o financiamento da Atenção Básica em seis blocos blindava esses gestores, que agora podem fazer os gastos que lhes convierem. 

Como se já não bastasse, essa realidade é contextualizadaainda pela pressão dos custos da Atenção Hospitalar e Especializada que não param de aumentar mês a mês e que, na maior parte do país, são serviços privados contratados. É ou não é verdade que uma gama enorme de serviços hospitalares e especializados em medicina é comprada pelo SUS no setor privado? Como exemplo, mais da metade dos leitos hospitalares do SUS são privados, sem contar serviços especializados de Oftalmologia ou Dermato. A pergunta que faço é: na nossa realidade, que não é a realidade do Canadá ou do Reino Unido, a ampla liberdade para prefeitos gastarem em Saúde foi boa? Ou ainda, foi boa para quem?

Ainda na esteira da EC95, em 2019 o governo Bolsonaro e o Ministro Mandetta (que se autointitula “amigo da ciência” e “defensor do SUS”), impulsionados por um componente ideológico de extrema-direita, criam o Programa Previne Brasil (PPB), em consonância e no bojo da EC 95. O PPB não é um raio em céu azul, um programa que vai alocar mais recursos financeiros e de melhor forma na saúde, como dizem seus ideólogos, mas sim tem como objetivo político uma adequação à Lei do Teto de Gastos. O autointitulado “amigo da ciência” e “defensor do SUS”, quando Ministro da Saúde do Bolsonaro, buscou regulamentar na Saúde a EC95 através do PPB.

Importante ressaltar o caráter do financiamento do PPB e a radical mudança de como os recursos da Atenção Básica (AB) serão feitos. O PPB financiará a AB a partir de três componentes:

1. Pagamento por Captação Ponderada

Fim dos Pisos de Atenção Básica (PAB) Fixo e Variável pela CAPITAÇÃO PONDERADA. O que é isso?

1.1. Acabam repasses regulares de base populacional (PAB Fixo) e incentivos para custeio de eAB, Núcleo Ampliado de Saúde da Família (Nasf) e o PMAQ-AB (PAB Variável) pela lógica do financiamento por indução. Passa a ser considerado para financiamento o cadastramento dos usuários na UBS correspondente e não mais um valor por cada cidadão ou por programas implantados. O conceito de acesso universal é substituído pelo conceito de acesso cadastral, ou lista de pacientes por médico.

1.2. O governo Bolsonaro e o ex-ministro Mandetta, amicíssimo da Ciência e “superdefensor do SUS” (sic), alegaram que haveria aumento de recursos, pois vislumbraram uma paisagem fantasiosa, uma verdadeira miragem, com cadastramento de toda a população e alcance máximo das metas de indicadores que sequer foram pactuados.

1.3. A alegada ineficiência do cadastramento atual por parte das eAB desconsidera os problemas organizativos e de provimento das prefeituras para a manutenção de equipes completas e perdas de registros, como nas implantações do Sistema de Informações em Atenção Básica (Sisab) ou da estratégia E-sus, e de outros municípios que possuem sistemas próprios.

2. Pagamento por Desempenho.

Incentivos do PMAQ, que avaliavam estrutura física, processo de trabalho e um conjunto de indicadores, serão substituídos por repasses condicionados ao desempenho em sete indicadores a partir de 2020. Com isso...

2.1. Serão avaliados apenas indicadores à revelia dos processos de trabalhos, processos autoavaliativos, estruturas físicas e composição de equipes.

2.2. Embora a população mais vulnerável seja tida como prioritária, não se buscam indicadores como o Acompanhamento das Condicionalidades do Bolsa Família, por exemplo.

2.3. Como contratar metas com municípios sem o devido cadastramento? Houve um esforço do “científico” (sic) Mandetta para acabar com os Agentes Comunitários de Saúde. A Portaria nº 2.539, de 26 de setembro, de 2019, institui a equipe de Atenção Primária (eAP) que permite e favorece a criação de equipes compostas somente por médicos e enfermeiros. Será que o médico vai à rua atrás de cadastro, de porta em porta?

2.4. A lógica do pagamento por desempenho deixa de ser complementar, como no PMAQ-AB, e firma-se como um de seus eixos centrais.

3. Pagamento por Ações Estratégicas

Adesão a programas estratégicos, como os Programas Saúde na Hora e Programa de Formação em Residência Médica ou Multiprofissional em Odontologia e Enfermagem na Saúde da Família. E aí...

3.1. O credenciamento (e financiamento) de equipes com carga horária semanal de 10 horas aponta para o emprego médico como “bico” no SUS, ao invés da criação de instrumentos e incentivos para formação de equipes de 30 ou 40 horas semanais. Portanto, é dado o sinal claro por essa nova política que o SUS pode sim ser complementar ao sistema privado e não o contrário.

3.2. O fim do financiamento para custeio do NASF e a consequente exclusão de nutricionistas, fisioterapeutas e demais profissões de nível superior do Programa de Residência Multiprofissional da Saúde, com exceção de médicos, enfermeiros e dentistas, põe em discussão a integralidade do cuidado em uma rede assistencial de serviços de Saúde Pública. Assim, reforça a imagem de que os profissionais médico, enfermeiro e odontólogo são suficientes para compor uma equipe multiprofissional na Atenção Básica, de nível superior.

O cenário do SUS é de uma disputa dura e acirrada por seus recursos. O estado da arte hoje do PPB, no dia 09/06/2021, é que o programa está em espera em função da pandemia, em stand-by, por isso, no orçamento de 2020, comparado com 2019 ainda não houve perdas significativas de recursos federais, pelo contrário, houve em função da pandemia a alocação de recursos extras para enfrentamento do Covid e para a compra atrapalhada que o governo está fazendo das vacinas. Além disso, é importante destacar que o governo tenta jogar fumaça nos olhos do povo afirmando que “houve incremento de mais R$ 2 bi no orçamento de 2020,” dizendo assim que o programa “traz mais recursos imediatos ao SUS”. Isso é um truque, pois o que houve foi um acréscimo realmente de R$ 2 bi para que os municípios se adequassem ao programa, não que o programa em si trouxesse mais recursos. É um incremento artificial, na lógica d’ “o dia de muito é a véspera do dia de pouco”, porque no ano seguinte esses R$ 2 bi não mais existirão, haja vista que foi uma dotação orçamentária excepcional para adequação ao PPB.

No mundo real, o orçamento da Saúde em 2020 foi de R$ 168 bi e a previsão orçamentária de 2021 é de R$ 145 bi, num claro desfinanciamento de R$ 23 bi. Imaginem vocês falar de aumento de recursos no SUS com a vigência da EC95? Alguém acredita nisso? Como prova cabal do desfinanciamento do SUS o Governo Bolsonaro solicitou ao pleno do Conselho Nacional de Saúde uma revisão do Plano Nacional de Saúde para 2020-2023. A pergunta é: a revisão que o governo pede em metas, metas essas que vão impactar no orçamento, é para cima, aumentando os recursos do SUS? Não, o pedido de revisão do governo é para baixo. Elenco aqui alguns pontos apresentados ao Conselho Nacional de Saúde: 

• Redução da cobertura populacional da APS de 72,7% para 59,5%;
• Redução da cobertura populacional de Saúde Bucal de 46%% para 40,2%;
• No total, a proposta de revisão do PNS do governo reduz 16 metas das 92 previstas.

Nem mesmo uma criança ingênua acreditará que o PPB trará mais recursos ao SUS. Até mesmo uma afetuosa criança já tem a clareza de que é possível acreditar na Chapeuzinho Vermelho, na Branca de Neve, nos Três Porquinhos ou em outras fantasias, mas aprendem também que nunca se deve confiar no Lobo Mal, mesmo quando em pele de cordeiro. Abastados em retórica e apoiados em uma oratória rebuscada com aparência modernizadora, os defensores desse novo modelo de Saúde inaugurado a partir do golpe de 2016 e, em particular pela EC95, não conseguem ocultar o verdadeiro sentido atrás das palavras, que é de um modelo medico centrado, voltado ao atendimento clínico e a produção ambulatorial, para populações especificas, abrindo mão do território e de seu sentido de universalidade, isso tudo facilitando a precificação de serviços de Saúde para posterior entrega ao setor privado de assistência à Saúde no SUS. Essa intenção não é mera especulação ou teoria conspiratória, pois estão explícitas em artigo publicado pelos ideólogos e apoiadores do PPB, em 2015, intitulado “Bases para um Novo Sanitarismo”, suas intenções. Logo, faz sentido entender o PPB como fio condutor de um modelo de Saúde explícito nesse artigo. Mesmo assim, se essa suposição for apenas uma teoria conspiratória ou uma mania de perseguição, eu parafraseio Millôr Fernandes, que em certo momento afirmou: “não é porque eu tenho mania de perseguição que eu não estou sendo perseguido”.