Enfisema pulmonar e bronquite crônica

Autor: Dr. Pedro Pinheiro. Fonte: Ministério da Saúde

A doença pulmonar obstrutiva crônica, ou simplesmente DPOC, é termo usado para um grupo de doenças pulmonares caracterizado por obstrução crônica das vias aéreas dentro dos pulmões. Dentro deste grupo, duas doenças se destacam por serem responsáveis por quase todos os casos de DPOC na prática médica:

– Bronquite crônica.
– Enfisema pulmonar.

Para se entender o que é a doença pulmonar obstrutiva crônica é preciso primeiro ter noções básicas da anatomia e do funcionamento dos pulmões.

Quando inspiramos, o ar entra pela nossas vias aéreas superiores e chega à traqueia. Esta bifurca-se, formando os brônquios principais, cada um indo em direção a um pulmão. Conforme avançam para o interior dos pulmões, os brônquios se ramificam em segmentos menores, chamados de bronquíolos, que, por sua vez, terminam nos alvéolos.

Os alvéolos são microestruturas em forma de sacos, altamente vascularizadas, responsáveis pelas trocas gasosas. O sangue que chega aos alvéolos recebe o oxigênio inspirado e entrega de volta gás carbônico para ser exalado na expiração.

Definição de DPOC

A doença pulmonar obstrutiva crônica caracteriza-se por uma limitação da passagem de ar pelas vias respiratórias dentro dos pulmões, principalmente durante a expiração. O ar consegue entrar, mas apresenta dificuldade para sair, ficando preso dentro dos pulmões. Este aprisionamento do ar ocorre pela destruição do tecido pulmonar e perda da elasticidade dos bronquíolos e alvéolos, que acabam por colapsar durante a fase expiratória do ciclo respiratório. A destruição dos bronquíolos e alvéolos também é responsável pela perda de capacidade do pulmão em realizar as trocas gasosas, fazendo com que o paciente não consiga aproveitar o oxigênio respirado, nem expelir adequadamente o gás carbônico (CO2) produzido.

A DPOC costuma ser um doença progressiva causada por uma resposta inflamatória anormal dos tecidos pulmonares após exposição crônica a partículas ou gases nocivos, como o fumo, por exemplo. Cerca de 20% dos fumantes desenvolvem DPOC. Outras causas mais raras de DPOC incluem doenças genéticas como deficiência de alfa-1-antitripsina, exposição crônica a poeira tóxica como nos casos de mineração de carvão, fumaça de soldagem ou fumaça de fogo.

Ao contrário dos quadros de asma comum cuja obstrução só existe durante os períodos de crise, a obstrução do DPOC é constante e irreversível. Bronquite é um termo que significa inflamação dos brônquios. Na asma, a bronquite é aguda e reversível. No DPOC ela é crônica e permanente. Porém, é muito comum esses doentes apresentarem episódios de asma sobrepostos a sua doença, ou seja, uma bronquite aguda em cima de uma quadro de bronquite crônica.

a) Bronquite crônica

Na bronquite crônica a lesão pulmonar se localiza nos brônquios e bronquíolos, tornando-os cronicamente inflamados, espessos e com constante produção de muco. O paciente com bronquite crônica apresenta além dos sintomas de falta de ar e cansaço, um quadro de tosse crônica com expectoração.

b) Enfisema pulmonar

O enfisema se caracteriza pela destruição e alargamento dos bronquíolos terminais e alvéolos, que perdem sua elasticidade e favorecem o aprisionamento do ar dentro dos pulmões. No enfisema notamos uma hiperinsuflação mantida dos pulmões devido ao ar que nunca sai por completo.

Na prática clínica o que encontramos, na verdade, é um sobreposição entre as duas doenças. O doente com DPOC pode ter um quadro com mais características de bronquite crônica, mas apresenta sempre algum grau de destruição dos alvéolos e hiperinsuflação. O mesmo ocorre no enfisema, que costuma ter também algum grau de produção de muco e tosse crônica. Por isso, o termo DPOC é mais adequado para definir a doença destes pacientes.

Sintomas da DPOC

A maioria dos pacientes que desenvolvem DPOC apresentam um histórico de fumo prolongado, pelo menos 1 maço de cigarros por dia durante 20 anos.

A doença começa normalmente a se manifestar após os 40 anos de idade. O primeiro sintoma perceptível costuma ser tosse matinal com expectoração. Porém, um sinal que costuma passar despercebido pelo paciente e seus familiares é o sedentarismo progressivo. Devido ao cansaço e a falta de ar que os esforços começam a produzir, o paciente vai progressivamente limitando suas atividades diárias, até o ponto em que, depois de alguns anos, a doença está tão avançada que mesmo em repouso sente-se cansado e com falta de ar. Como o DPOC acomete pessoas mais velhas, o cansaço e a falta de ar aos esforços são normalmente atribuídos ao envelhecimento e ao cigarro, não despertando muita atenção inicialmente.

Conforme a doença progride, a tosse e a expectoração começam a ficar cada vez mais frequentes. A falta de ar tornar-se limitante. A produção de muco e a destruição dos tecidos pulmonares favorecem o aparecimento de infecções, como pneumonia. O broncoespasmo (chiado no peito) começa a ocorrer com frequência.

Dependendo do tipo de DPOC predominante (bronquite crônica ou enfisema), o paciente costuma apresentar duas aparências distintas.

– O enfisematoso é muito magro, desnutrido, com a caixa torácica aumentada, chamada de tórax em barril. É um doente com importante hiperinsuflação do pulmão e dificuldade para pôr o ar para fora, respirando como se estivesse sempre assoprando.

– O bronquítico crônico costuma ser mais para o obeso, cianótico (tom arroxeado da pele por falta de oxigenação adequada), com tosse frequente e grande produção de catarro.

Mais uma vez é bom lembrar que estamos falando em extremos de um espectro de manifestações clínicas que podem ocorrer na DPOC. A maioria dos doentes apresenta um pouco de cada uma das figuras acima.

Conforme a DPOC progride, outras doenças podem surgir como complicações. As mais comuns são:

– Depressão.

– Insuficiência cardíaca

– Osteoporose

– Hipertensão pulmonar

– Pneumotórax

– Câncer de pulmão.

– Anemia   

TC – DPOC

Conforme a DPOC destrói o tecido pulmonar e dificulta a eliminação do ar respirado, além da hiperinsuflação, bolhas de ar começam a se formar dentro dos pulmões, podendo ser facilmente identificados na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada (TC) do pulmão, como indicado nas setas azuis abaixo.

Outro exame útil na avaliação da DPOC é a gasometria arterial, uma simples análise do sangue arterial que fornece os valores de oxigênio e gás carbônico (CO2) circulantes. Como já referido, pacientes com DPOC apresentam oxigenação baixa e elevada retenção de CO2.

Espirometria

Porém, o melhor exame para o diagnóstico da DPOC é a espirometria, também chamada de prova de função pulmonar. Neste exame o paciente respira através de um pequeno tubo enquanto um computador registra vários parâmetros respiratórios que servem para o diagnóstico das doenças pulmonares. A espirometria consegue detectar a DPOC em estágios iniciais, mesmo antes do paciente notar sintomas.

Tratamento da DPOC

A DPOC não tem cura, costuma ser uma doença progressiva e é fatal em casos avançados. Portanto, ainda que haja tratamento visando retardar sua progressão, a única atitude realmente eficaz é a prevenção, ou seja, NÃO FUMAR.

Uma vez que o paciente já tenha DPOC, o fator individual que mais ajuda a desacelerar a doença é parar de fumar imediatamente.

A terapia medicamentosa visa principalmente aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Broncodilatadores inalatórios como salbuterol, formoterol, ipratrópio e tiotrópio, entre outros, ajudam a diminuir a obstrução dos brônquios temporariamente, facilitando o fluxo de ar dentro das vias respiratórias.

Durante períodos de exacerbação da doença, como há grande inflamação das vias aéreas, o uso de corticóides por via oral ou venosa durante alguns dias é importante para ajudar na reversão da crise. Fora das crises os corticóides só estão indicados naqueles casos com pouca resposta aos broncodilatadores, e mesmo assim, são administrados apenas por via inalatória.

Quando as exacerbações são causadas por infecções, o uso de antibióticos é imprescindível. A vacinação contra gripe e contra o pneumococo (bactéria que mais causa pneumonia) são importantes para diminuir a incidência de complicações respiratórias.

Exercícios de reabilitação pulmonar são importantes por melhorarem a qualidade de vida e reduzirem o número de internações hospitalares.

Nos casos mais avançados, quando o paciente já apresenta hipoxemia (baixa de oxigênio no sangue) persistente, o uso de oxigênio suplementar está indicado. A quantidade e o período em que o paciente deve ficar com oxigênio suplementar é decisão médica, podendo ser indicado apenas ao dormir, durante esforços ou ininterruptamente nos casos mais graves.

Pacientes com DPOC devem evitar viagens de avião sem consentimento médico devido a baixa concentração de oxigênio dentro das cabines. Nestes casos o uso de oxigênio pode ser necessário mesmo para aqueles que não apresentam hipoxemia relevante ao nível do mar.

Quando as bolhas de ar tornam-se muito grande e passam a comprimir os pulmões, pode-se indicar cirurgia para removê-las.

Casos terminais podem ser tratados com transplante pulmonar, se o paciente apresentar condições clínicas para tal.